Dois transtornos que comprometem o ciclo do ácido cítrico produzem coma neonatal: deficiência de fumarase e déficit de dihidrolipoil-deshidrogenase (Figura 73.1 B). Os recém-nascidos comatosos com transtornos do ácido cítrico têm aumento de lactato e piruvato, e uma proporção lactato/piruvato maior que 35. A deficiência de fumarase acompanha-se de uma elevação caraterística na urina dos ácidos orgânicos fumárico e succínico. O tratamento consiste numa dieta alta em carbohidratos com adição de um suplemento de ácido aspártico.

O ciclo da ureia capta 2 moles de amoníaco e trás um giro de 5 passos produz 1 mol de ureia. Isto ocorre só em presença de N-acetilglutamato (ativador alostérico da carbamilfosfato sintetase) e da atividade enzimática normal do ciclo da ureia.

Figura 79.2.— Ciclo da ureia e caminhos associados: (1) sistema que ativa a carbamil-fosfatase sintetase tipo I y (2) sistema de formação de orato. A linha azul separa dois compartimentos: (1) mitocôndria e (2) citoplasma. NAGS: ácido N-acetilglutámico-sintetase; CFS Ii: carbamilfosfato sintetase tipo I inativa; CFS Ia: carbamilfosfato sintetase tipo I ativada; OTC: ornitina-transcarbamilase. CFS II: carbamilfosfato sintetase tipo II; AS: ácido argininosuccínico sintetase; AL: ácido argininosuccínico liase.

Os defeitos do ciclo da ureia que se apresentam no período neonatal são: deficiências de carbamilfosfato sintetase e de ornitina transcarbamilase, citrulinemia, y aciduria argininosuccínica. Todos istos defeitos são autossômicos recessivos, com a excepção da deficiência de ornitina transcarbamilase que é uma afecção de herança dominante ligada ao cromossoma X.
A manifestação mais importante deste ciclo é a hiperamonemia, pois o descobrimento de uma amonemia normal excluí todos os transtornos do ciclo presentes nos neonatos. MRI do cérebro em pacientes com defeito do ciclo da ureia pode mostrar edema difuso da matéria branca (Figura 79.4).

Figura 79.4.— MRI e espectroscopía de MRI (proton) de um recém-nascido con defeito do ciclo da ureia. Flecha rosa: pico da colina; flecha verde: pico dla creatinina; flecha amarela: pico do ácido de N-acetilaspártico; flecha azul: pico de ácido láctico.

O perfil metabólico de cada defeito do ciclo da ureia é o resultado de uma elevação dos aminoácidos antes do bloqueio enzimático do ciclo e dos aminoacidos das vias alternativas. As vias alternativas produzem glicina, glutamato e ácido orótico.
A hiperamoniemia neonatal também ocorre na nutrição parenteral total, na insuficiência hepática grave, asfixia perinatal severa e nas acidêmias isovalérica, propiónica, metilmalónica e glutárica del tipo II, no síndrome de hiperornitinemia-hiperamonemia-homocitrulinuria e nas deficiências de piruvato deshidrogenase, complexo de carboxilase, ácido N-acetilglutámico-sintetase e na múltipla de carboxilase. Estas causas de hiperamonemia neonatal distinguem-se dos defeitos do ciclo da ureia pela presença de acidosis metabólica, provas de função hepática anormáis, e do perfil específico de cada aminoácido.