LESIONES FOCALES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

INFARTOS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Los infartos del sistema nervioso central se producen en el cerebro, tronco cerebral, cerebelo o médula espinal y se dividen en arteriales o venosos, isquémicos o hemorrágicos. Los infartos arteriales se producen por hipoperfusión, embolias o fenómenos trombóticos, o por vasosespasmo. Los infartos venosos son trombóticos por naturaleza.
Se debe sospechar un infarto del SNC en pacientes con afecciones predisponentes (prematuridad, estados de hipercoagulación, policitemia, deshidratación, hipotensión, circulación extracorpórea o cuya madre ha padecido hipertensión, o ha usado cocaína durante el embarazo) y hallazgos clínicos sugestivos como eventos clínicos paroxísticos, apneas, coma, debilidad facial o disminución de los movimientos de las extremidades (monoparesia, hemiparesia, paraparesia, diplejía de la extremidad superior y cuadriparesia).
Cuando se sospecha un infarto del SNC, deben realizarse estudios con ultrasonografía del modo B, RM, RMA o TAC con o sin contraste, lo más pronto posible, apenas comenzadas las manifestaciones clínicas.

A	B	C

Figura 244.1.— A: RM del cerebro que muestra un infarto grande en la distribución de la arteria cerebral media izquierda; B: ultrasonografía de modo B que muestra un trombo en el origen de la arteria carótida interna; C; RMA del cerebro que muestra una arteria carótida interna derecha estrecha y ausencia de la arteria media cerebral derecha.

No obstante, una RM o TC normal realizada dentro de las primeras 24 horas, una vez iniciadas las manifestaciones clínicas, no elimina la posibilidad de infarto isquémico, porque, en ese momento, dichos estudios no alcanzan a detectar los cambios isquémicos parenquimatosos. El estudio por imágenes de difusión pesada quizás revelen esos cambios antes de que se observen en otras modalidades de la RM.En general, usando éste método, es posible descubrir infartos hemorrágicos dentro de las primeras 24 horas después de iniciados los síntomas. La TC muestra imágenes de sangre mejor que la RM, en las primeras 24 horas. El arteriograma con resonancia magnética (RMA) muestra anormalidades de flujo, antes que la RM o TC, en los infartos isquémicos. La ultrasonografía de modo B debe usarse para diagnosticar los infartos arteriales, si no es posible el transporte del neonato al área de la RM. La ultrasonografía de modo B es muy útil en los neonatos prematuros con leucomalacia periventricular. Los estudios selectivos para diagnosticar los infartos arteriales son la RM y la RMA del área apropiada.
El próximo paso, después de que un infarto del SNC se diagnostica, es encontrar su causa. Esta debe buscarse en todos los pacientes, excepto en los neonatos prematuros con infartos periventriculares. La averiguación de la causa del infarto debe empezar con la revisión de la historia clínica de la enfermedad (y antecedentes familiares), seguida por un examen físico cuidadoso en busca de pistas que podrían hacer sospechar la causa del infarto. Si se encuentra la pista, debe procederse de acuerdo con ella. Si no la hay, se impone una evaluación extensa de rutina, que incluye: (1) cuadro hemático completo, (2) recuento de plaquetas, (3) tiempos de protrombina y parcial de tromboplastina, (4) proteínas fibrinolíticas, (5) antitrombina III, (6) velocidad de eritrosedimentación, (7) anticuerpos antifosfolípidos, (8) aminoácidos en suero y acidos orgánicos en orina, (9) proteínas S y C, (10) factor V de Leiden y (11) análisis de orina, buscando también trazas de medicamentos. Además, es necesario llevar a cabo una evaluación ultrasonográfica cardíaca y de las arterias del cuello. La evaluación de la placenta puede ser útil en pacientes con infartos arteriales. Si se sospecha un proceso infeccioso del SNC, está indicada la punción lumbar. En todo paciente con infarto cerebral se deben ordenar la RMA del cerebro y cuello para visualizar el árbol vascular.
Los infartos isquémicos o hemorrágicos, arteriales y venosos del SNC no tienen tratamiento específico. Si se encuentra el trastorno primario, se indica la terapia respectiva. El tratamiento de apoyo consiste en mantener en límites normales la tensión arterial sistémica, la oxigenación, y la glucemia.