Las manifestaciones de la hernia transtentorial central se caracterizan por hallazgos de daño progresivo rostrocaudal del tronco cerebral. Al principio, se presentan signos de trastornos del mesencéfalo. Los signos de trastornos del mesencéfalo incluyen: desviación hacia abajo de ambos ojos, como resultado de la compresión de los colículos superiores; anormalidades de la pupila que indican compromiso del núcleo de Edinger-Westphal o de sus fibras, y anormalidades de los músculos extraoculares, como consecuencia del compromiso asimétrico del núcleo del nervio oculomotor común o del fascículo longitudinal medial. Los signos de disfunción mesencefálica son seguidos por otros de trastorno pontino. Los signos de disfunción del puente consisten en movimientos oculares desconjugados por compromiso del fascículo longitudinal medial y asimetrías faciales por compromiso de las fibras del nervio facial. Después, se presentan manifestaciones de trastorno bulbar. Los signos de disfunción bulbar incluyen dificultades de la deglución y apnea.
El diagnóstico de hernia transtentorial uncal o central se establece por estudios de imagen cerebrales. Los estudios de imagen cerebrales revelan patología supratentorial, obliteración de las cisternas situadas alrededor del tronco cerebral, o la evidencia directa de compresión del mismo (Figura 24.1).
El tratamiento de la apnea debido a la hernia transtentorial es respiración mecánica. El paciente debe ventilarse para mantener una PaCO2 de 25 a 30 mm Hg. Además, se debe suministrar manitol por vía intravenosa a razón de 250 mg/kg e iniciar tratamiento etiológico.

Figura 24.1.— Edema cerebral difuso y obliteración de la cisterna ambiens.