Los fascículos formados por los axones del complejo del núcleo del tercer par craneal recorren el mesencéfalo, a través de los núcleos rojos y los tractos piramidales (Figura 189.1), dejan el tronco cerebral ventralmente y avanzan en el espacio subaracnoideo (Figura 189.1 A); a través del seno cavernoso y entran en las órbitas por la hendidura orbital superior. En las órbitas, se dividen en dos grupos para inervar los músculos de los ojos.

Figura 189.1.— Esquema del sistema del III par craneal. NR: núcleo rojo; N C III: nervio craneal III; S C: seno cavernoso; TP: tracto piramidal; RS: recto superior; RI: recto inferior; RM: recto medial; OI: oblicuo inferior; ME: músculo del esfínter pupilar; MEP: músculo elevador del párpado; NMEP: núcleo del músculo elevador del párpado; NNC III: núcleo del tercer par craneal; NEW: núcleo de Edinger-Westphal. A y B: sitios comunes de lesión.

Las lesiones del sistema oculomotor suelen ocurrir en el espacio subaracnoideo antes de atravesar el seno cavernoso (Figura 189.1 A) o en el músculo del elevador del párpado (Figura 189.1 B). Las lesiones del sistema oculomotor en estos sitios produce un ptosis. El diagnóstico de ptosis se realiza al que el otro ojo está bien abierto. La asimetría no se presenta si el paciente llora o duerme; se manifiesta sólo cuando el paciente está en un estado de alerta tranquila. La asimetría involucra solamente el cuadrante superior de la cara (Figura 189.2). En el neonato es raro encontrar lesiones del sistema oculomotor común.

A	B

Figura 189.2.— Lesión del nervio oculomotor común; A: no hay asimetría durante el llanto. B: la asimetría se manifiesta cuando está despierto sin llorar y sólo está involucrando la mitad superior de la cara. El ojo izquierdo mira hacia afuera y abajo.